Troubles du rythme

REPERES 

Il existe 3 types de FA :
FA paroxystique récidivante : se termine en moins de 7 jours, souvent en 48 h, avec des récidives entrecoupées en rythme sinusal FA persistante récurrente : nécessite un CEE ou un traitement pharmacologique pour être réduite, avec des récurrences entrecoupées en rythme sinusal FA permanente

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IAO

• Bilan Dextro, PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2
• ECG
• Orientation SAUV si : FA avec hypotension FA avec douleur thoracique FA rapide (FC > 130/min)
• Box si FA connue et bien tolérée

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PRISE EN CHARGE MEDICALE

Bilan (pour les patients en SAUV) Iono, glycémie : dyskaliémie insuffisance rénale TSH : étiologie thyroïdienne Calcémie TP, TCA ± INR : si traitement par AVK NFS, plaquettes Hémocultures si hypo ou hyperthermie
Troponine si : douleur thoracique signes d’ischémie à l’ECG
Rx thorax : recherche cardiomégalie OAP
Monitorage Pour les patients en SAUV PANI, scope, SpO2 Voie veineuse

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Diminution de la Fréquence Cardiaque

1. Indications urgentes (rares)

• En l’absence de ralentissement spontané après correction des facteurs favorisants :

             fièvre hypovolémie acidocétose anémie sepsis hypokaliémie douleur…

• FA menaçante : FC > 130/min
• OAP
• douleur thoracique Âge > 65 ans
• Cardiopathie coronarienne

1. Objectif : FC = 80/min.
2. Bêtabloquant

             Indications :

• FA permanente ou persistante
• rythme ventriculaire rapide avec ou sans cardiopathie

            Modalités pratiques :
            - propranolol (Avlocardyl®) 0,5 à 1 mg IVD toutes les 5 minutes
            sans dépasser 5 mg
         3 - Ou : Inhibiteurs calciques
              Indications :

• FA permanente ou persistante cadence ventriculaire rapide pas de cardiopathie BPCO
• Modalités pratiques : vérapamil (Isoptine®) : 5-10 mg IVL ou :

              diltiazem (Tildiem®) : 0,25 mg/kg IVL sur 2 minutes à renouveler si besoin après 15 minutes

          4.-Ou : Digitaliques
               Indications :

•  FA permanente cadence ventriculaire rapide  
•  OAP vie sédentaire (sujets âgés) ou institutionalisée
•  échec des bétabloquants ou inhibiteurs calciques
•  Contre-indications : WPW hypokaliémie hypercalcémie traitement par digitalique
• Modalités pratiques : digoxine 0,25 à 0,5 mg IVD

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Réduction de la Fibrillation Auriculaire

Indications prioritaires
FA paroxystique récidivante
Jeunes
FA secondaire à une étiologie déterminée OAP

Choc électrique

Indications =

• FA mal tolérée : collapsus OAP sévère troubles de la conscience
• Modalités pratiques :

               sédation : étomidate à injecter lentement (mL par mL) jusqu’à la perte de conscience
               CEE 50 joules biphasique  
               matériel d’intubation sortie et prêt à l’emploi
Amiodarone
 Indications : FA rebelle aux digitaliques
                       CI aux digitaliques
                       présence WPW
                      FA persistante dans les 7 jours après son installation
                      maintien du rythme sinusal des patients avec FA paroxystique ou persistante avec cardiopathie sans               cardiopathie
                     Modalités pratiques :
                            amiodarone (Cordarone®) 5 mg/kg en 1 h puis 50 mg/h PSE
                            Flecaine Indication pas de cardiopathie
                                           début < 48 h Modalités pratiques : 2 mg/kg IVL en 10 minutes

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Prévention des accidents thromboemboliques

AVK Indications fréquentes
Score CHADS2 > ou = 2 :
insiffisance cardiaque : 1 pt HAT : 1 pt âge > ou = 75 ans : 2 pts diabète : 1 pt AVC/AIT/évènement embolique : 1 pt Ou : Au moins deux facteurs de risque d’AVC :
âge > 75 ans
HTA
insuffisance cardiaque
diabète
FEVG < 25 % Ou :
Valve mécanique

Modalités pratiques
INR cible entre 2 et 3 INR cible = 3 en cas de prothèse mécanique

Héparine non fractionnée Indications rares FA paroxystique ou récurrente et haut risque thromboembolique (ou risque non évalué)
Facteurs de risque d’AVC :
ATCD AIT ou AVC
ATCD embolies systémiques sténose mitrale
Modalités pratiques Héparine : 400-600 UI/kg/j IV-PSE
Aspirine Indications Pas de facteur de risque d’AVC Alternative aux AVK si un seul facteur de risque d’AVC CI aux anticoagulants Modalités pratiques Aspirine (Kardégic®) : 250 mg/j PO

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USIC = FA mal tolérée : douleur angineuse signe ECG d’ischémie OAP collapsus FA choquée aux urgences
UHCD = FA bien tolérée