Polytraumatisé

• Interrogatoire : ATCD, état initial de la victime et mécanismes du traumatisme.
• Signes cliniques : recherche de détresses vitales :
Ventilation : liberté des voies aériennes, insuffisance respiratoire aiguë.
Circulation : insuffisance circulatoire aiguë (cf. choc hémorragique).
Effectuer un bilan lésionnel “de la tête aux pieds”, recherche de points d’impact, palpation soigneuse segment par segment, rechercher les pouls périphériques.
Pneumologiques : traumatisme thoracique avec ventilation paradoxale (volet thoracique), hémo et/ou PNO, cyanose, obstruction des VAS par la langue ou par des corps étrangers dans les traumatismes faciaux.
Neurologiques : troubles de conscience avec hypotonie. Lésions médullaires > C4 = paralysie diaphragmatique (cf. protocole).
Evaluer l’état neurologique : score de Glasgow (cf. traumatisme crânien).
• ECG dans tout traumatisme thoracique (sans retarder la prise en charge).

Instabilité malgré le remplissage et les amines, lésions du rachis > C4, ACR.

AVP, par choc direct ou indirect, chutes, ensevelissement.

Identifier une détresse vitale et réaliser les gestes adaptés.
• Assurer la liberté des voies aériennes (pas de bascule de la tête, protrusion simple de la mandibule).
• Arrêt d’une hémorragie externe : compression manuelle, suture de la plaie (scalp)...
• Dégagement de la victime en respectant l’axe tête-cou-tronc, immobilisation de la tête et du rachis.
• Oxygénothérapie. Exsuffler un PNO suffocant.
• Remplissage vasculaire : assurer la survie dans l’attente du geste d’hémostase.
- 2 VVP gros calibre 14 à 16G ou voie fémorale si échec.
Remplissage : VOLUVEN® 50 à 200 ml en 10 à 15 mn, RINGER LACTATE (CI dans TC grave et traumatisme médullaire), HYPERHES® si choc hémorragique (cf. protocole). Dans TC, limiter les colloïdes à 30 ml/kg.
Objectif : PAS : 80 à 90 mmHg (PAM 50) si hémorragie isolée, PAS ≥ 120 mmHg (PAM 90) si TC ou lésion médullaire associée.
- Amines pressives : si échec du remplissage et TA effondrée : noradrénaline 0,2 à 1 μg/kg/min IVSE, Adrénaline 0,5 à 1 μg/kg/min (70 kg, 50 mg/50 ml, Vit 2,1).
- Penser à l’autotransfusion dans l’hémothorax (cf. protocole).
- Pantalon antichoc : dans les traumatismes sous-diaphragmatiques avec hypovolémie importante
• Intubation : si détresse ventilatoire ou cardiorespiratoire, si GCS ≤ 8 (cf. protocole sédation).
IOT/ISR.
Maintien de la sédation sous FENTANYL® + HYPNOVEL® (surveillance étroite TA). Ventilation : objectif : SpO2 > 95 % avec normocapnie.
• Si conscient : lutte contre la douleur après évaluation par EN / EVA : MORPHINE® titrée (cf. protocole).
• Dans tous les cas : immobilisation des foyers de fracture et lutte contre l’hypothermie.

Réévaluation systématique du bilan lésionnel. Demande de placement en unité de déchoquage ou directement au bloc. Consignes au conducteur (conduite sans à-coups). Penser à une escorte éventuelle. Monitorage : FC, PNI, SpO2, EtCO2 (si intubé).

Effet de sommation : mise en jeu du pronostic vital par association lésionnelle.

Effet de masquage : une lésion peut en cacher une autre.

Effet d’amplification : une lésion peut entraîner un retentissement ayant des effets délétères sur une autre lésion. Le mécanisme compensateur fait que dans un premier temps la TA peut être subnormale. L’effondrement de la TA signe une perte sanguine > 30 % de la volémie. La ventilation avec PEP risque de majorer une hypoTA. Ne pas répéter l’examen d’un bassin traumatisé (risque de majoration du saignement). Ne pas retarder la prise en charge chirurgicale lors de la mise en condition !