Accouchement

ACCOUCHEMENT INOPINÉ

L’accouchement est un acte physiologique. Les éléments permettant d’apprécier l’imminence de l’accouchement sont traités dans le protocole : “l’accouchement : le faire ou pas ?”.

Diagnostic :
• Interrogatoire : cf. protocole : l’accouchement : le faire ou pas ?
• Examen clinique : Toucher vaginal
• Présentation eutocique : Sommet : petite fontanelle au centre. Siège : anus, organes génitaux ou pied.
• Présentation dystocique : Front : pas de petite fontanelle, nez et arcades orbitaires sous-pubiens.
Face : bouche, arête nasale ou narines plus ou moins centrées. Transverse : moignon de l’épaule, gril costal, procidence d’un membre. Procidence du cordon.

Conduite à tenir :
Lorsque l’accouchement est imminent, il faut le préparer : VVP de gros calibre (G 16 au minimum). O2 MHC. Désinfection de la région vulvo-périnéale à la polyvilone iodée. Faire uriner si possible (si nécessaire “aller retour” de sonde urinaire). En cas de dystocie : transfert d’urgence vers un bloc obstétrical (pas en salle de travail).
• Sommet : la dilatation est complète, la poche des eaux rompue. La parturiente saisit ses cuisses à pleines mains, inspire et pousse sans souffler pendant 10 secondes. Ne faire pousser que pendant les contractions, pas plus de trois efforts par contractions. Lorsque l’on voit la tête grande comme une paume de main :
- La main droite appuie sur la tête à travers le périnée.
- La main gauche maintient la tête pour s’opposer à une sortie trop rapide qui pourrait déchirer le périnée.
Si après plusieurs efforts, la tête ne progresse plus, il faut faire une épisiotomie.
- La tête sort, l’occiput se tourne vers la gauche (si le dos est à gauche) : du plat de la main aider la rotation.
- L’épaule sort : les index et les médius saisissent doucement les mastoïdes et les maxillaires inférieurs, pas le cou !
Exercer une traction douce vers le plancher puis une traction douce vers le plafond.
• Siège : Regardez ! Ne faites rien ! Si ce n’est empêcher que l’enfant ne tombe à terre... Episiotomie systématique.

• Cas particuliers :
- Rotation du dos en arrière (ventre en l’air) entraîne l’accrochage du menton sous la symphyse pubienne.
A éviter absolument, pronostic vital de l’enfant en jeu ++. Si le dos tourne en arrière, intervenir immédiatement en empaumant les hanches des deux mains et en retournant le dos en avant +++
- Dystocie des épaules est due à un relèvement des bras, souvent causé par une traction intempestive exercée entre deux contractions. Empaumer les fesses de l’enfant, tourner très doucement de 90° le dos vers la gauche (de la mère) en maintenant l’enfant dans l’axe ombilico-coccygien, ramener le dos en avant sans tirer. Puis tourner de 90° le dos vers la droite (de la mère), le bras droit apparaît. Ramener le dos en avant, le bras gauche sort.
- Rétention tête dernière :

les bras sont dehors, la tête peut être retenue par l’élasticité de l’anneau vulvaire et du périnée. Mettre l’enfant à cheval sur l’avant-bras droit, crocheter la bouche avec l’index et le médius droit (les appliquer sur la langue). L’avant-bras gauche est sur le dos, l’index et le médius enfourchent le cou. Tirer vers le bas dans l’axe du bassin en vous mettant à genou et en courbant l’échine. Puis, quand les oreilles paraissent, se relever très progressivement jusqu’à l’issue complète de la tête.
- Episiotomie :
préférer la périnéotomie latérale (à 8 h.) (indolore et exsangue), la section du raphé distendu est facile. A faire pendant une contraction. Toujours pratiquer une incision large (la moitié de la distance ano-vulvaire), les ciseaux doivent couper sur la même longueur la peau et la muqueuse.
- Procidence du cordon : fréquente en cas de siège chez un prématuré, la compression est alors minime. Si la dilatation est complète, tenter d’accélérer l’expulsion. Dramatique en cas de présentation céphalique ou si la dilatation est incomplète : le seul traitement est le transport immédiat vers un bloc obstétrical en enveloppant le cordon dans un pansement imbibé de sérum physiologique. Position de Trendelenburg en repoussant la tête fœtale avec le doigt jusqu’au bloc.