ASTHME AIGU GRAVE

Critères de gravité :
La gravité est liée :
• Au terrain : asthme ancien, instable, traitement insuffisant, patient déjà hospitalisé pour une crise grave, enfant très jeune (< 4 ans) et adolescents,
• Aux faits récents : sd. de menace avec augmentation de la fréquence et de la sévérité des crises, épisodes intercritiques de moins en moins “asymptomatiques” et moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles,
• Au caractère de la crise ressentie par le malade comme inhabituelle par son évolution rapide et par la présence de signes cliniques de gravité :
• Signes cliniques de gravité extrême : trouble de la conscience, pause respiratoire, collapsus, silence auscultatoire, incapacité à parler ou à tousser, DEP irréalisable,
• Signes de sévérité : respiratoire (orthopnée, FR > 30/min chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans et > 40/min chez l’enfant de 2-5 ans, sueurs, cyanose, DEP < 150 l/min chez l’adulte ou < 50 % de la valeur habituelle chez adulte et 33 % chez l’enfant, tirage, balancement thoraco-abdominal, contraction permanente des muscles sterno-cléido-mastoïdiens), circulatoire (FC > 120/min chez l’adulte, TRC allongé, marbrures, hypoTA), neurologique (agitation, trouble de conscience).

Conduite à tenir :
L’examen clinique doit être rigoureux (recherche de signes de gravité). L’interrogatoire de la famille recherche d’éventuels facteurs déclenchants (exposition massive à un allergène, abus de sédatif, prise d’AINS, aspirine ou ß-bloquants, effort, infection, observance, sd. de menace. Dans 50 % des cas, aucun facteur déclenchant n’est retrouvé.
• Laisser le patient dans la position adoptée ou en 1⁄2 assis,
• O2 au MHC : SpO2 > 90 % chez l’adulte,
• Corticothérapie IV : 1 à 2 mg/kg/j d’équivalent méthyl-prednisolone ou 100 à 200 mg HSHC.
• TTT spécifique :
Adulte
Enfant
Palier 1 : aérosols
Terbutaline (5 mg) pendant une durée de 10 à 15 min, à répéter jusqu’à amélioration (ex : toutes les 20 min durant la première heure puis toutes les 3 h). Association possible de 500 μg de bromure d’ipratropium par aérosol la première heure. Terbutaline : 2,5 mg (enfant < 20 kg) et de 5 mg (enfant > 20 kg). Possibilité d’utiliser une chambre de mélange de type Babyhaler® (5 à 10b de 100 μg à renouveler). Association possible de 250 μg (< 6 ans) ou de 500 μg (> 6 ans) de bromure d’ipratropium par aérosol la première heure
Palier 2 : perfusion IVSE (si échec des aérosols ou aggravation)
Salbutamol : débuter à environ 0,25-0,5 mg/h et augmenter progressivement par palier de 0,5 sans dépasser 8 mg/h. Soit 2 amp. 10 mg/10 ml, √0,25. Salbutamol : débuter à 0,5 μg/kg/min et augmenter par palier de 0,2 μg/kg/min (max 5 μg/kg/min), Terbutaline : débuter à 0,1 μg/kg/min (max 5 μg/kg/min)
En cas de résistance au TRT initial bien conduit et gravité extrême
Adrénaline : 0,5 mg/h IV. Adrénaline : 10 μg/kg en SC ou 10 μg/kg /h IVSE.
TRT adjuvant :
Sulfate de magnésium : IV ou aérosol, 1 à 2 g en 20’. Sulfate de magnésium : 40 mg/kg chez l’enfant
En cas d’arrêt ventilatoire ou coma : recours à l’IOT (mortalité non négligeable)
ISR : kétamine / suxaméthonium en position assise FR : 6-10/mn, Vt : 6-8 ml/kg, I/E : 1⁄4, Pplat 30 cmH2O ISR < 2ans : kétamine. Si > 2 ans : kétamine ou étomidat. FR : 8-12c/mn, Vt : 6-8 ml/kg, Pplat 30 cmH2O