ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL

Diagnostic :
• Interrogatoire : rechercher :
- l’heure précise de début du déficit
- le mode d’installation brutal ou progressif, l’état général du patient, son autonomie antérieure
- ATCD : âge, HTA, cardiopathie, diabète, dyslipidémie, AVC, TC récent, hémorragie digestive, hématurie
- douleurs cervicales (dissection artérielle) ou thoraciques (dissection aortique, IDM)
- TRT : anticoagulant, œstroprogestatifs
- tabac, drogues vasoconstrictives.
• Signes cliniques :
Examen général : TA aux 2 bras, souffle valvulaire et fièvre (endocardite), souffle cervical, asymétrie des pouls (dissection aortique), fonction circulatoire et respiratoire.
Examen neurologique : GCS, localisation du territoire.
Rechercher : une raideur méningée, des céphalées, des vomissements, un syndrome de Claude Bernard Horner, un souffle vasculaire carotidien.
• Signes paracliniques : à faire systématiquement :
ECG (recherche de FA, de troubles de la repolarisation), PNI aux 2 bras, T°C, SpO2 et glycémie capillaire. Suivant le contexte, vérifier le CO dans l’air ambiant.

Eléments de gravité :
ATCD d’AVC, âge > 65 ans, troubles de la vigilance, abolition des réflexes cornéens ou photomoteurs, déficit moteur touchant le membre inférieur, babinski bilatéral, asymétrie pupillaire, glycémie initiale anormale, hyper ou hypothermie, FA.

Conduite à tenir :
• Principes :
Transport en décubitus dorsal strict, O2 fonction de la SpO2. 2 VVP si possible, NaCl 0,9 %.
Respecter l’HTA jusqu’à 220/120 (sauf si anévrysme de l’aorte ou OAP associé).
   Si HTA majeure : EUPRESSYL® ou LOXEN® de façon progressive (ne pas baisser la TA de plus de 2 points).
Si TA < 120/80, effectuer un remplissage.
   Si convulsions : RIVOTRIL®.
Traiter l’hyperthermie (PERFALGAN®).

• Traitement des complications associées : SNG avec évacuation gastrique si vomissements, troubles de la conscience, abolition du réflexe vélopalatin ou nauséeux. Perfusion de MANNITOL® (100 ml/20 mn) si signes cliniques d’HIC. PERFALGAN® ± morphine si céphalées importantes, anticonvulsivant si nécessaire. Lutte contre l’hyperglycémie (facteur aggravant).

• Si détresse vitale : IOT/ISR et ventilation mécanique (indication large).

• Indications de la thrombolyse : déficit neurologique franc
- Début des symptômes - Age de 80 ans environ – Absence de crise convulsive initiale - GCS > 8.
• CI de la thrombolyse : IDM récent, hémorragie intracrânienne, dissection aortique, AVC ou traumatisme crânien dans les 3 mois précédents, ponction d’artère dans les 7 jours précédents sur un site non compressible, hémorragie digestive ou urinaire dans les 21 jours précédents, acte chirurgical récent, TRT par anticoagulants oraux, prise d’héparine dans les 24 heures.
La décision d’orientation du patient vers le “Stroke center” est réalisée conjointement par le médecin SMUR, le médecin régulateur du Centre 15 et le médecin du “Stroke center”.

Médicalisation dans la plupart des cas.
Transporter en décubitus strict sauf s’il existe des signes d’HIC (proclive à + 30°).
Orientation : “Stroke center”, SAU ou réanimation.

Faire chuter la TA de façon brutale, l’utilisation des anticoagulants sans TDM préalable, l’utilisation de solutés hypotoniques (G 5 %, R. LACTATE®).